年第 号
申
请
人
信
息
公 民
姓 名
工作单位
证件名称
证件号码
联系电话
传 真
电子邮箱
邮政编码
联系地址
法人/
其他组织
名 称
组织机构代码
法人代表
联系人姓名
联系人电话
申请人签名或者盖章
申请时间
年 月 日
所
需
情
况
信息索引（可不填）
所需信息的
内容描述
所需信息的用途
所需信息的指定提供方式（可多选）
□纸质
□电子邮件
获取信息的方式（可多选）
□邮寄
□自行领取
备注
注：为提高办理效率，请您在申请公开信息时，每次只申请一条信息。
